INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA

Do czego służy: To dokument, którym Komisja Wyjaśniająca (powołana przez pracodawcę) kończy postępowanie w sprawie zgłoszenia zjawiska niepożądanego w pracy - mobbingu, molestowania, molestowania seksualnego, dyskryminacji lub naruszenia zasad współżycia społecznego. Protokół opisuje skład komisji, przebieg postępowania, ustalenia (czy do zjawiska doszło) oraz rekomendacje działań dla pracodawcy.

Kiedy się go używa: Sporządza się go po zakończeniu postępowania wyjaśniającego, czyli po wysłuchaniu zgłaszającego, osoby pokrzywdzonej, osoby wskazanej jako sprawca i świadków oraz po zebraniu dowodów. Protokół przekazuje się pracodawcy, który na jego podstawie podejmuje decyzje (np. działania naprawcze, kary porządkowe). Postępowanie powinno być przeprowadzone bez zbędnej zwłoki - najlepiej w terminie określonym w wewnętrznej polityce antymobbingowej / przeciwdziałania zjawiskom niepożądanym.

Podstawa prawna: Art. 94[3] Kodeksu pracy (obowiązek przeciwdziałania mobbingowi), art. 11[3] i art. 18[3a]-18[3e] Kodeksu pracy (zakaz dyskryminacji, molestowanie i molestowanie seksualne), art. 94 pkt 10 Kodeksu pracy (wpływ na kształtowanie zasad współżycia społecznego), art. 15 Kodeksu pracy (bezpieczne i higieniczne warunki pracy). Tryb pracy komisji wynika z wewnętrznej polityki pracodawcy. Stan prawny: 2025/2026 r.

Jak wypełnić - krok po kroku:

1. Miejscowość i data (góra dokumentu) - wpisz miejscowość i datę sporządzenia protokołu (format: DD.MM.RRRR).
2. Pełna nazwa zakładu pracy (w tytule) - wpisz pełną nazwę pracodawcy zgodnie z dokumentami rejestrowymi (KRS/CEIDG).
3. Data zgłoszenia - wpisz datę, kiedy wpłynęło zgłoszenie zjawiska niepożądanego.
4. Zgłaszający - imię i nazwisko osoby, która złożyła zgłoszenie; oddzielnie jej stanowisko i komórka organizacyjna.
5. Skład Komisji (część I) - wpisz imiona i nazwiska przewodniczącego i członków komisji. Skład powinien być zgodny z dokumentem powołującym komisję (zwykle zarządzenie/decyzja pracodawcy).
6. Daty posiedzeń (część II pkt 1) - wpisz dni, w których komisja obradowała.
7. Czynności komisji (część II pkt 2) - przy każdym podpunkcie krótko opisz: co zeznał zgłaszający, osoba pokrzywdzona, osoba wskazana jako sprawca, świadkowie. Jeśli zgłaszający jest jednocześnie pokrzywdzonym - zaznacz to i nie powielaj wysłuchania.
8. Ustalenia Komisji (część III) - opisz ustalony stan faktyczny, a następnie wyraźnie wskaż: czy zdaniem komisji doszło do zjawiska niepożądanego, a jeśli tak - jak je zakwalifikowano (mobbing / molestowanie / molestowanie seksualne / dyskryminacja / naruszenie zasad współżycia społecznego) oraz czy zgłoszenie było zasadne.
9. Rekomendacje (część IV) - wypisz konkretne działania proponowane pracodawcy (np. rozdzielenie stron, szkolenie, postępowanie dyscyplinarne, wsparcie dla pokrzywdzonego). Im bardziej konkretnie, tym lepiej.
10. Podpisy - przewodniczący i wszyscy członkowie komisji podpisują protokół czytelnie (imię i nazwisko).

Na co uważać / typowe błędy:

• Protokół zawiera dane osobowe wrażliwe i informacje o życiu prywatnym - przetwarzaj go zgodnie z RODO, ogranicz krąg osób z dostępem, przechowuj w sposób zabezpieczony.
• Komisja powinna działać bezstronnie - osoba powiązana ze stronami konfliktu nie powinna być w jej składzie.
• Każda strona (zgłaszający, pokrzywdzony, wskazany sprawca) powinna mieć możliwość przedstawienia swojego stanowiska - brak wysłuchania którejś ze stron może podważyć całe postępowanie.
• Komisja rekomenduje, ale decyzje (kary porządkowe, rozwiązanie umowy) podejmuje pracodawca - nie wpisuj do protokołu rozstrzygnięć, do których komisja nie jest uprawniona.
• Jeśli wskazany sprawca nie zostanie potwierdzony - protokół powinien to jasno odnotować, aby chronić tę osobę przed bezpodstawnymi konsekwencjami.
• Sporządź protokół w liczbie egzemplarzy wynikającej z polityki wewnętrznej (co najmniej jeden dla pracodawcy/akt sprawy).

WZÓR

Miejscowość i data: [ ……………….. ] (wpisz: miejscowość, data sporządzenia - DD.MM.RRRR)

Protokół końcowy z postępowania w sprawie zjawisk niepożądanych w miejscu pracy przeprowadzonego przez Komisję Wyjaśniającą

w [ ……………….. ] (wpisz: pełna nazwa zakładu pracy zgodnie z KRS/CEIDG)

Dotyczy zgłoszenia złożonego w dniu: [ ……………….. ] (wpisz: data wpływu zgłoszenia)

przez: [ ……………….. ] (wpisz: imię i nazwisko zgłaszającego)

stanowisko zajmowane przez zgłaszającego i komórka organizacyjna: [ ……………….. ] (wpisz: stanowisko oraz dział/komórkę zgłaszającego)

I. Skład Komisji

Sprawę rozpatrywała Komisja Wyjaśniająca powołana w następującym składzie:

1. Przewodniczący - [ ……………….. ] (wpisz: imię i nazwisko)
2. Członek - [ ……………….. ] (wpisz: imię i nazwisko)
3. Członek - [ ……………….. ] (wpisz: imię i nazwisko)

II. Przebieg postępowania

1. Komisja Wyjaśniająca rozpatrywała zgłoszenie na posiedzeniach w dniach: [ ……………….. ] (wpisz: daty posiedzeń).

2. W toku prowadzonego postępowania Komisja podjęła następujące czynności:

   1. wysłuchała zgłaszającego zdarzenie: [ ……………….. ] (wpisz: krótki opis wyjaśnień złożonych przez osobę wnoszącą zgłoszenie);
   2. wysłuchała osobę wskazaną jako ofiara niepożądanego zdarzenia (o ile nie jest zgłaszającym): [ ……………….. ] (wpisz: krótki opis wyjaśnień osoby wskazanej jako ofiara; jeśli to ta sama osoba co zgłaszający - wpisz “nie dotyczy - zgłaszający jest jednocześnie osobą pokrzywdzoną”);
   3. wysłuchała osobę wskazaną jako sprawca niepożądanego zdarzenia: [ ……………….. ] (wpisz: krótki opis wyjaśnień osoby wskazanej jako sprawca);
   4. wysłuchała świadków: [ ……………….. ] (wpisz: imiona i nazwiska świadków oraz krótkie streszczenie zeznań);
   5. zebrała informacje i dowody;
   6. oceniła stan faktyczny sprawy;
   7. oceniła, czy zgłoszenie było zasadne.

III. Ustalenia Komisji

W wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalono następujący stan faktyczny:

[ ……………….. ] (wpisz: opis ustalonego stanu faktycznego, a następnie ocenę zasadności zgłoszenia - czy zdaniem Komisji doszło do wystąpienia zjawiska niepożądanego, a jeśli tak - jego zakwalifikowanie: mobbing / molestowanie / molestowanie seksualne / dyskryminacja / naruszenie zasad współżycia społecznego)

IV. Rekomendacje działań dla pracodawcy

Komisja proponuje pracodawcy podjęcie następujących działań naprawczych:

1. [ ……………….. ] (wpisz: konkretne działanie)
2. [ ……………….. ] (wpisz: konkretne działanie)
3. [ ……………….. ] (wpisz: konkretne działanie)

Podpisy Członków Komisji Wyjaśniającej

1. Przewodniczący: imię i nazwisko - [ ……………….. ] (podpis czytelny)
2. Członek Komisji: imię i nazwisko - [ ……………….. ] (podpis czytelny)
3. Członek Komisji: imię i nazwisko - [ ……………….. ] (podpis czytelny)